AugenZentrum Siegburg
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Altersabhängige Makuladegeneration
2012-04-21
Die altersabhängige Makuladegeneration (= AMD) ist die häufigste Erblindungsursache in den Industrieländern. Aufgrund ihrer Häufigkeit und der begrenzten Behandlungsmöglichkeiten gehört ihre Erforschung zu den wichtigsten wissenschaftlichen Aufgaben in der Augenheilkunde. Große Studien haben gezeigt, dass ca. ein Drittel der 75-jährigen Menschen Vorstadien einer AMD aufweisen (= altersabhängige Makulopathie genannt), die Häufigkeit einer schweren Sehbehinderung aufgrund einer altersabhängigen Makuladegeneration beträgt in diesem Alter ca. 8 Prozent. Mit steigendem Alter nimmt das Risiko einer Erkrankung zu.

Ursache der AMD sind Veränderungen im retinalen Pigmentepithel und der Bruch'schen Membran. Diese unter den lichtempfindlichen Photorezeptoren gelegenen Schichten des Auges sind für die Ernährung und Regeneration der Photorezeptoren ebenso verantwortlich wie für den Abtransport von Abbauprodukten des Stoffwechsels. Da die Dichte der Photorezeptoren an der Stelle des schärfsten Sehens (= Makula) am höchsten ist, ist hier auch die Belastung von Pigmentepithel und Bruch'scher Membran am stärksten. Im Laufe des Lebens sammeln sich in beiden Schichten Abbauprodukte des Stoffwechsels langsam an. Diese können als Drusen am Augenhintergrund sichtbar werden. Erstes Zeichen einer Funktionsstörung können Anpassungsschwierigkeiten in der Dunkelheit sein. Bei Fortschreiten des Krankheitsprozesses kann es zu weiteren Veränderungen kommen, die sich in zwei Gruppen unterteilen lassen.

Die häufigere Form ist die so genannte „trockene“ Form der AMD. Bei dieser Form kommt es zu einem langsamen Untergang von Pigmentepithel und Photorezeptoren, die häufig zu scharf begrenzten, inselartigen Ausfällen führt (= geographische Atrophie), die schrittweise zusammenwachsen. Diese Form macht sich durch eine schrittweise Sehverschlechterung insbesondere beim Lesen bemerkbar, es fällt auf, dass beim Lesen Buchstaben oder Silben fehlen. Bei Verlust der Stelle des schärfsten Sehens kann es zu einem deutlichen Sehverlust kommen. Für diese Form der AMD gibt es noch keine gesicherten Behandlungsmöglichkeiten, allerdings ist der Verlauf oft langsamer als bei der “feuchten“ Form.

Bei der „feuchten“ Form der AMD kommt es zu einer namensgebenden Flüssigkeitsansammlung unter der Netzhaut oder dem Pigmentepithel. Ursache ist in der Regel die Bildung von Wachstumsfaktoren im Krankheitsprozess mit einer Aktivierung der Neubildung von Blutgefäßen. Diese Blutgefäße werden auch Neovaskularisation genannt, die entweder als subretinal (= unter der Netzhaut liegend) oder choroidal (= aus der Aderhaut kommend) bezeichnet werden. Die choroidale Neovaskularisation (=CNV) kann unter dem Pigmentepithel bleiben oder durch das Pigmentepithel unter der Netzhaut durchbrechen. Da die neuen Gefäße Flüssigkeit abgeben, kommt es zu einer umschriebenen Netzhautabhebung. Diese macht sich durch ein Verzerrtsehen (= Metamorphopsien) bemerkbar. Ein solches Verzerrtsehen kann z.B. mit einem Rechenkästchenmuster (= Amsler-Netz), aber auch an Badezimmerfliesen oder Türrahmen festgestellt werden. Weitere Komplikationen können ein Wachsen der CNV, aber auch massive Blutungen unter der Netzhaut sein.

Nur für die feuchte Form gibt es einige Behandlungsmöglichkeiten. Je früher eine Therapie beginnt, um so besser sind die Erfolgsaussichten. In vielen Fällen (ca. 40-50%) ist eine Sehverbesserung möglich, in ca. 70-80% lässt sich eine Stabilisierung erreichen. Wichtig zur Erstdiagnose und Entscheidung über die Behandlungsmöglichkeit ist die Durchführung einer Farbstoffuntersuchung des Augenhintergrundes (= Fluorescein-Angiografie), ergänzend sollte als Basis für spätere Verlaufskontrollen eine Optische Kohärenz-Tomografie erfolgen. Dabei werden Art, Lage und Ausdehnung der CNV beurteilt. Eine wichtige Entscheidung ist die Unterteilung in 'klassische' und 'okkulte' CNV. Diese Einteilung bezieht sich auf die Art der Sichtbarkeit der CNV im Angiogramm, die mit für die Behandlungsauswahl entscheidend ist. Frühere Therapieoptionen wie eine Laserbehandlung oder eine photodynamische Therapie (= spezielle Laserbehandlung mit zusätzlicher Farbstoffgabe) werden heute nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt. Therapie der Wahl ist die Eingabe eines Hemmstoffs des Wachstumsfaktors VEGF in das Augeninnere (Intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM). Zur Verfügung stehen die Medikamente Macugene (Wirkstoff: Pegabtanibe), Lucentis (Ranibizumab) und Avastin (Bevacizumab), wobei Macugen weniger wirksam ist als Lucentis und Avastin. Vergleichsstudien haben keinen Wirkungsunterschied zwischen Lucentis und Avastin zeigen können. Nur in seltenen Fällen sind operative Maßnahmen sinnvoll, insbesondere bei starken Blutungen unter die Netzhaut.

Für alle Formen der AMD gilt, dass nach Stabilisierung des akuten Geschehens häufig Kommunikationsschwierigkeiten durch Probleme beim Lesen oder Erkennen von Gesichtern bestehen. Eine Anpassung vergrößernder Sehhilfen oder Lesegeräte sowie die Arbeit mit einem Computer mit Zusatzausstattung (Sprachausgabe, Scanner, Schriftvergrößerungsprogramm) sind sinnvoll, um die kommunikativen Möglichkeiten auszunutzen und die individuelle Unabhängigkeit soweit wie möglich zu sichern.

Die Untersuchung von großen Bevölkerungsgruppen in verschiedenen Kontinenten hat einige Risikofaktoren für die Entstehung einer AMD ergeben. Dazu gehören das Alter, das Auftreten einer AMD bei anderen Familienmitgliedern, eine blaue Augenfarbe und das Rauchen. Genetische FAktoren können einen schützenden oder fördernden Einfluss auf die entstehung eienr AMD haben. Bestimmte genetische Faktoren im Komplementsystem (CFH, BF, C2) und in einem Gen mit unbekannter Funktion (LOC387715) erhöhen das Risiko für eine AMD. Auch wenn der Zusammenhang mit dem Rauchen noch nicht ursächlich geklärt ist, konnte gezeigt werden, dass das Risiko einer AMD bei aktiven Rauchern deutlich erhöht ist, so dass diese im Schnitt 10 Jahre früher erkranken als Nichtraucher. Gleichzeitig ist das Rauchen der einzig vermeidbare Risikofaktor. Der Einfluss der Ernährung ist umstritten, insbesondere auch, weil kurzfristige Ernährungsänderungen wahrscheinlich von geringer Konsequenz sind. Möglicherweise ist die Ernährung mit viel grünem Gemüse (Spinat, Grünkohl, Mangold), das viel Lutein enthält, sinnvoll. ebenso konnt eine Schutzeffekt von Vitamin E und Zink nachgewiesen werden (Vollkorngetreide, Fisch, Geflügel, Eier, Milchprodukte). Die Einnahme von Vitaminpräparaten und Nahrungsergänzungsmitteln ist nur bei bestimmten Vorstadien der AMD als sinnvoll nachgewiesen worden und sollte nur nach augenärztlicher Untersuchung erfolgen.

Wichtig ist, dass die Chancen einer Behandlung mit der Schnelligkeit der Diagnosestellung steigen. Leider kommen Patienten mit prinzipiell behandelbaren Formen der AMD häufig für eine Behandlung zu spät zum Augenarzt. Daher ist es insbesondere bei älteren Menschen wichtig, die Augen hin und wieder abwechselnd zu testen und bei Sehverschlechterung oder Verzerrtsehen umgehend einen Augenarzt aufzusuchen. Bei Verwandten von Patienten mit AMD ist ab dem 50. Lebensjahr eine jährliche Kontrolle des Augenhintergrundes zur Früherkennung und ggf. Behandlung von Frühstadien ratsam.